一名13岁的女学生在获悉性骚扰并否认医院病床后大喊“寻求帮助”。
埃拉·马雷（Ella Mare）需要社会服务的帮助，但是机构之间缺乏沟通意味着他没有得到医院的病床。
凯瑟琳·伍德（Catherine Wood）的肯特和梅德韦（Medway）地区表示，尚未采取措施确保他去医院后得到保护。
这位3岁的年轻人报告了性虐待指控，并说他害怕继父。
他还将少年的房屋生活描述为“复杂”。
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对他死亡的调查得知他有自我损害的历史，他在2022年看到了这一历史，并于2021年看到过量，并于2021年4月至7月见证了一位辅导员。
这是因为他被转介到学校咨询服务以进行短暂的心情和自杀理想之后。
他告诉一名员工有关性虐待的成员，然后在社会服务中提到了他。
这位3岁的年轻人谈到性虐待指控时说，他害怕继父
伍德夫人在抵抗未来死亡的报告中说：“社会服务部门在7月没有与Ela交谈，并与母亲交谈，因为她考虑到她没有为巴格丹送达他们的家门口，当时学校引起了他们的担忧。”
他在2021年8月过量服药后遭受了心理保健的危机，但拒绝了他们的进一步支持，但尚不清楚是否是一个人，还是他是否与父母的选择结合在一起。
验尸官说，在学校里，埃拉（Ella）是“战斗”，他说他想删除学校。
9月，再次在社会服务上创建了一个转介，他说的是埃拉（Ella）的人的名字。
然后，学校涉及警察，这引起了学校和家庭之间的争议，其中包括应对情况的最佳方法以及不参加学校的教训。
在11月的一个周末，这位少年带着朋友从一辆散落的人返回，他的父母收到了他们认为“不合适”的信息。
然后，他告诉学校工作人员，他想谋生。
埃拉·默里（Ella Murray）需要协助社会服务
然后，他被安排带有高风险的心理健康形式，被带到肯特的梅德韦海事医院。
在医院期间，他说他拒绝了自己的心情，但他说他想谋生。
他谈到了正在进行的自我损害和自杀思维，并要求住院。
但是，作为适度的风险，决定心理健康团队会在家中看到他。
那天晚上，在与父母吵架之后，他赤脚逃脱了。
警察被召集，埃拉告诉他们，她害怕继父，不想回家。
在电话中，他的母亲到达，带走了房子，给了电话处理人员的地址，第二天早上跟随警察。
他放学回家，当天下午，心理健康团队的成员去了。
埃拉（Ella）告诉护士，他看到她对继父“害怕”。
他还告诉护士，他不会“留在家庭的房子里，宁愿入狱，如果您必须待在家里，”会伤害自己或他人。
然后，护士与安全团队进行沟通，并为社会服务创建转介。
伍德夫人提到，这一决定是在埃勒离开房屋后做出的，没有采取紧急措施涉及ALA医院或从房屋中撤出她。
埃拉（Ella）在护士之旅中悬挂房间后找到了母亲。
医护人员被召唤，对他进行了胸部收缩，他很快被送往伦敦的国王学院医院，在那里他于1523年11月去世。
事实证明，由于吊死，他的死亡事实被证明是Asyfixia。
听说他死亡的调查是他有自我损害的史，他从2021年4月至2021年7月在2022年见到了一名辅导员。
伍德夫人得出的结论是，“未能评估“适当”风险。
他说，已经采取了步骤来共享学校，社会服务和心理健康供应商之间的信息，然后“她可能会被撤离家园，并且今天仍然可以生存”。
伍德夫人被告知，新孩子有责任分享信息以促进对韦尔金和学校账单的保护。
验尸官说：“如果召集了多个机构会议，它可以防止ELA的死亡，而这一民族举动可能会降低死亡的风险，因为其他孩子处于同一地位。”
验尸官将其报告发送给了NHS England和Kent和Medway Integrated Care委员会的健康和社会护理部门。
NHS英格兰的发言人说：’NHS将监视肯特和梅德韦综合护理委员会的步骤，以实施教育，以通过管理东南区域安全团队的管理来改善当地的保护儿童的合作伙伴和所有委员会服务。
NHS Kent和Midwa的发言人说，一个孩子将与学校和社会工作者分享，其中包括以儿童为中心的安全计划来应对按角落引起的焦虑，但如果确定的话，将与社会工作者分享。
东北伦敦基金会信托基金会还与专业人士建立了一次沟通，多支球队的团队会议也创建了升级流程图，以包括会议。
如需机密协助，请致电116 123，Samaritans.R.R。或查看
