一个人，包括“抗药性”，在两个月后，没有拜访医生并在搜索中听到他的声音。
3岁-OLD MATTHEW LYNCH于2021年7月7日在Handworth的Ashwin Road袭击了他所支持的住房花园。
他被凯尔·杜特（Kyle Doot）（1）非法杀害，然后在他去世后减少了。
DOT患有“耐药性偏执精神分裂症”的困扰 – 这意味着他的病情在治疗方面并没有较好 – 并因谋杀案而受到无限期医院命令的惩罚。
在他去世前的几个月中，搜查表明，杜多的心理健康有所减少，医务人员去年5月27日访问了他的地址，大约在林奇先生被杀之前的两个月。
他与医学界的最后一次接触是6月7日，据信他在出席时向护士发表了简短的演讲。
林奇先生去世后，高级验尸官路易斯·亨特（Luis Hunt）进一步警告说，在进一步死亡之后，据称这三家公司失败的答案 – 伯明翰和索利胡特心理健康NHS基金会信托基金会，公众住房和伯明翰市议会。
亨特夫人说：“如果不采取行动，如果不采取行动，就有死亡的风险。”
去年7月，警方在杀害和打破3岁的Mathew Lynch之后出席了现场
林奇先生非法杀死了凯尔的草稿（1），后者是精神分裂症的“抗药性”
据记录，林奇先生被非法杀害，并因“多个锋利的力量”而受到DUT的袭击，他与他住在共享栖息地中。
高级验尸官说：“林奇先生在7月5日上午5点至5.30之间在该物业的外部花园区域遭到袭击，并被罪犯粉碎。”
据报道，犯罪分子患有耐药性偏执精神分裂症，如果他停止吃毒品并服用非法物质，那将会更糟。他在精神保健的监督下有一段时间。 ‘
杜蒂（Duti）上次在5月12日的诊所中看到，当时他告诉工作人员他已经停止吃毒品了。他同意重新启动它，并确认他已更改了他的地址。
为与他联系而做出了更多的努力，但他没有回应，表示担心他的“心理健康状况已被重新感染”。
工作人员于5月27日对地址进行了未公开的访问 – 但他不在，目前尚不清楚社区精神科医生（CPN）仍在他的新地址或临床记录中。”
报告称，他在6月7日喝醉了，但她同意于6月21日参加诊所任命，并在6月21日参加诊所任命，但她没有参加。”
亨特夫人补充说，为没有成功的情况而做出了更多的努力，但他的家人或房东没有试图与他联系。
在袭击时期，发现杜蒂在该物业上使用大麻，并于6月26日获得口头警报。
在谋杀案的前一天，Dot破裂了他的房屋，并从该物业中撤离。
验尸官说，DOT以前以相同的方式治疗，通常是其心理健康降低的标志，但补充说他的房东不知道，或者他不受任何社区心理健康团队的监督。
尽管如此，房东还是7月10日将他带到了城市医院，说“对他的异常行为感到焦虑” – 但在看到DUT之前就离开了。
CCTV证实，他第二天早上3点之前返回该物业，并在花园区域被与林奇先生抗议。验尸官说：“早上5.51，他被林奇先生强行击中了闭路电视。”
亨特·伯明翰夫人和Solihul心理健康信托基金在报告中报告了该报告的许多“关注点” – 诊所就诊后未能解决Dutoy的毒品。
他说：“这很重要，因为这是不遵守毒品的风险。此外，在搜索过程中，信托确认他们（护士）没有与试图在5月24日遇到罪魁祸首的人进行交谈，以验证他们是否参加了旧地址。
‘这是一个重要的问题，因为新地址没有在临床笔记上更新。它涉及调查的质量以及信托是否从事件中学习足够。 ‘
伯明翰和Solihul心理健康信托基金会和伯明翰市议会也受到了心理健康评估的讯问，因为“批准的心理健康专业人员（AMHP）预防，行政挑战和资源对使用S2和S3心理健康法的障碍进行了讯问。
亨特夫人说，这引起了一种评估错误的心理健康法的焦虑，可以拘留在影响患者“护理”的不适当分裂中。
高级验尸官补充说，在代理商和援助人员培训之间也应共享信息。
他说，在伯明翰和索利胡尔心理健康信托基金会，伯明翰市议会和房屋住房时，他说房东取决于居民提供的信息，而无需访问其他主要信息。
因此，房东“常常不知道主要信息”。他说：“应考虑居民丧失居民和援助工人的可能性，认为居民正在接受适当的护理以及如何共享信息以确保有足够的信息来监视房东的居民并评估风险。”
该报告进一步补充说，工人需要更多的“重点培训”需求，以帮助工人解决心理健康状况以及如何经历心理健康状况以及如何管理和帮助居民。
BSMHFT的发言人说：“我们的想法与受害者的家人和朋友在一起。作为信任，我们充分调查了所有严重的事件，以便它们用于向它们学习。
“信任将适当地应对验尸官引起的焦虑。”
